射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)是一组高度异质性的以左心室舒张功能受损为主的疾病，其病因复杂，临床管理涉及多个方面。在近期举行的第九届“亚心-梅奥”心血管国际学术会议暨第二届荆楚慢病管理论坛上，武汉市第一医院贺立群教授对HFpEF诊疗共识进行解读，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

HFpEF流行病学与特点

近年来，全球各大指南均根据左心室射血分数(LVEF)将心力衰竭分为三类：射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)和HFpEF。数据显示，HFpEF发病率递增，其在全部心衰患者中的占比已超50%[1-2]。

HFpEF患者的病死率与HFrEF相当。西方国家社区人群的观察性研究数据显示，HFpEF患者的院内、1年、5年病死率分别为2.4%~4.9%、20%~29%、53%~74%，心血管死亡是HFpEF患者死亡的主要原因，占比为60%~70%。

贺立群教授指出，HFpEF病因复杂，且常伴有多种合并症和危险因素。系统性炎症是HFpEF发生的重要机制。超重/肥胖、高血压、糖尿病等均是HFpEF的危险因素[3]，使得HFpEF的管理变得更加复杂。

HFpEF的诊断与鉴别

芬兰一项基于登记的回顾性研究[4]表明，许多HF患者未被诊断，即使对于已诊断的患者，诊断数据也常常不完整，从而提示临床，HFpEF表现出临床异质性，其诊断充满挑战。对此，《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》[5]特别指出：HFpEF的诊断鉴别对于其治疗尤其重要。HFpEF患者均需要评估潜在的病因、危险因素与合并症，尤其需要排查特定病因，如未纠正的心肌缺血、严重心脏瓣膜病、心肌病、心脏淀粉样变等。

国外指南共识同样高度重视HFpEF的诊断，2023 ACC HFpEF共识[6]对诊断路径作出更新，主要包括六方面内容：1)伴呼吸困难和(或)水肿；2)评估非心源性症状可能；3)一般心衰诊断；4)评估假性心衰可能；5)基于H2FPEF评分评估HFpFE可能性；6)确诊HFpFE。

呼吸困难与水肿

呼吸困难包括心源性、肺源性以及其他可能；水肿可分为毛细静水压升高、毛细血管压力下降，临床需注意鉴别。

一般性心衰诊断

通常情况下，症状+BNP即可考虑诊断心衰。HFpEF的诊断需考虑EF≥50%，在特定情况下，左室舒张末压力升高可导致BNP低于HFrEF；高BMI(常见于HFpEF)也会导致BNP水平较低。

评估假性心衰可能

患者伴有呼吸困难和/或水肿，EF≥50%，在一般性心衰诊断基础上可确定为HFpEF。然后需要评估患者是否存在导致症状的主要非心源性原因，如有，要判断充血的主要来源；如没有，需考虑是否需要特殊诊断，然后再进行相关合并症的评估。

基于H2FPEF评分评估HFpFE可能性

通过H2FPEF评估患者的高血压、BMI、房颤、肺动脉高压、年龄和充盈压情况，如≥6分高度则怀疑HFpEF。

HFA-PEFF诊断算法

最后通过HFA-PEFF评分进行诊断。

HFpEF的治疗——SGLT-2i

此前，传统金三角药物在HFmrEF/HFpEF的临床研究中一直未能达到主要终点。近年来，SGLT-2i的研究不断告捷，再次更新了心衰的治疗格局。

DELIVER研究结果显示，达格列净较安慰剂可显著降低心衰人群心血管死亡或心衰恶化事件风险18%，在LVEF<60%或LVEF≥60%的患者中，达格列净较安慰剂可改善终点事件；EMPEROR-Preserved研究结果显示恩格列净可降低HFpEF患者心血管死亡或心衰住院风险21%[7-9]。

基于种种证据，在2023 ACC HFpEF共识与2023中国HFpEF共识中，SGLT-2i被一致推荐用于所有HFpEF患者，以降低心血管死亡或心衰住院风险。

HFpEF的合并症管理

高血压、糖尿病和肥胖可导致冠状动脉疾病、心房颤动、睡眠呼吸暂停和慢性肾脏病。慢性肾脏病和睡眠呼吸暂停反过来又会加重高血压。这些因素都会影响HFpEF患者的发病机制和结局。故而在2023 ACC HFpEF共识中，特别强调HFpEF的合并症管理，具体管理要点如下图所示。

总 结

HFpEF发病率递增，死亡风险与HFrEF持平，且HFpEF病因复杂，常伴有多种合并症和危险因素，具有临床异质性，临床应格外重视HFpEF的诊断与鉴别。

2023 ACC HFpEF共识诊断路径更新，有效指导了HFpEF的诊断和管理：

? 心衰的一般诊断：对于伴有呼吸困难和(或)水肿的患者，应排除其他病的可能。症状+BNP即可考虑诊断心衰；

? HFpEF的评估和诊断：首先应评估假性心衰的可能，然后使用H2FPEF和HFA-PEFF两个评分系统来确诊HFpEF；

? HFpEF的合并症管理：HFpEF应根据病因分型并重视合并症管理，有效的进行针对性管理；

? HFpEF药物治疗：若无禁忌证，所有的HFpEF患者都应开始使用SGLT-2i，SGLT-2i同样是慢性肾脏病和2型糖尿病的首选治疗方案。

专家简介

贺立群 教授

武汉市第一医院

医学博士，主任医师。武汉市第一医院心内科主任、心导管室主任、胸痛中心医疗总监。主要从事心血管疾病的介入治疗，发表文章52篇、参与《冠心病介入治疗-技术与策略》(第2版) 《介入心脏病学》(第2版)、《老年心脏病学》(第2版)等7部心血管专著的编写、参与国家973项目以及湖北省自然基金等研究项目、主持武汉市科研项目。湖北省医师协会心律学专业委员会第一届委员，湖北省医学会数字医学分会副主任委员，湖北省医师协会心内科医师分会常委，湖北医学会心脏起搏与电生理分会委员，武汉市医学会心血管病学分会常委，武汉市医师协会心内科医师分会常委，中华医学会心血管病学分会大血管学组秘书。

转自：“医谱学术”微信公众号

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