血管内超声(IVUS)和光学相干断层扫描(OCT)是指导和优化经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的辅助工具。欧洲指南目前推荐IVUS作为特定患者的IIa级（B级证据）推荐，以优化支架植入和未受保护的左主病变的治疗。美国指南同样提出了IIa级（B级证据）建议，即IVUS可用于手术指导，特别是在左主干或复杂冠状动脉支架置入的病例中，并且OCT是IVUS的合理替代方案（左主干病变除外）。尽管如此，采用血管内成像来指导PCI的使用率仍然很低。这可能部分反映了对血管内成像在死亡等较硬临床终点方面的益处持怀疑态度。

大多数比较血管内成像指导PCI与血管造影指导PCI的随机对照试验样本量相对较小，因此不足以检测临床重要但低频事件（例如死亡）的差异。近期JAHA杂志发表了一项最新研究级荟萃分析，纳入全部随机临床试验，评估了血管内成像与血管造影指导PCI的临床结果差异。结果显示，与单独使用血管造影相比，血管内成像指导PCI可改善临床结果，MACE减少33%，心源性死亡减少51%，支架血栓形成减少37%，靶病变血运重建（TLR）减少33%，靶血管血运重建（TVR）降低40%，目标血管MI降低39%。

研究方法

搜索策略：系统性检索MEDLINE、Embase和Cochrane数据库中评估IVUS或OCT指导PCI与血管造影指导PCI后结果的随机对照试验，从建库至2023年3月。手动检索以前荟萃分析、综述和选定研究的参考书目，以确定其他符合条件的试验，并回顾了来自Transcatheter Cardiovascular Therapeutics、EuroPCR、American College of Cardiology、European Society of Cardiology和American Heart Association会议的会议摘要。

纳入标准：仅纳入了比较血管内成像指导PCI与血管造影指导PCI的随机对照试验。

主要结局：主要心脏不良事件（MACE）、心源性死亡和全因死亡。

统计分析：采用混合效应荟萃回归研究复杂PCI对主要结局的影响。

研究结果

共纳入16项随机对照试验，共7814例患者（影像学组，4307例；血管造影组，3507例）。平均年龄为64.3±2.4岁；男性占比73.7±2.6%。加权平均随访时间为28.8个月。

MACE事件

在所有患者中，血管内成像指导的PCI发生MACE的风险更低（RR，0.67 [95% CI，0.55-0.82]；P <0.001；图1）。

图1 所有患者在血管内成像指导的PCI和血管造影指导的PCI后的MACE结果

心源性死亡

在所有患者中，血管内成像指导的PCI与血管造影指导的PCI相比，心源性死亡的风险更低（RR，0.49 [95% CI，0.34-0.71]；P<0.001；图2）。不存在重要的异质性( I2=0.0%)。

图2 所有患者在血管内成像指导的PCI和血管造影指导的PCI后心源性死亡的结果

全因死亡

在所有患者中，与血管造影指导PCI相比，血管内成像指导PCI的全因死亡的点估计值为RR 0.81（95% CI，0.61-1.07；P=0.14；图3）。不存在重要的异质性( I2=0.0%)。

图3 所有患者在血管内成像指导的PCI和血管造影指导的PCI后全因死亡的结果

心肌梗塞

在所有患者中，与血管造影指导PCI相比，血管内成像指导PCI在心肌梗塞方面的点估计值为RR 0.82（95% CI，0.62-1.07；P=0.14；图4）。不存在重要的异质性（I2=0.6%）。

图4 所有患者在血管内成像指导的PCI和血管造影指导的PCI后MI (A)和靶血管MI (B)的结果

TLR

在所有患者中，与血管造影指导的PCI相比，血管内成像指导的PCI发生TLR的风险较低（RR，0.67 [95% CI，0.49-0.91]；P=0.01；图5）。不存在重要的异质性( I2=0.0%)。

图5 所有患者在血管内成像指导的PCI和血管造影指导的PCI后靶病变血运重建(A)和靶血管血运重建(B)的结果

TVR

在所有患者中，血管内成像指导的PCI与血管造影指导的PCI相比，TVR的发生风险更低（RR，0.60 [95% CI，0.45-0.80]；P<0.001；图5）。不存在重要的异质性( I2=0.0%)。

支架内血栓形成

在所有患者中，与血管造影指导的PCI相比，血管内成像指导的PCI支架内血栓形成的风险较低（RR，0.63 [95% CI，0.40-0.99]；P=0.046）。不存在重要的异质性（I2 =2.6%；图6）。

图6 所有患者在血管内成像指导的PCI和血管造影指导的PCI后支架血栓形成的结果

亚组分析

在复杂病变亚组中，与血管造影指导PCI相比，血管内成像指导PCI对全因死亡的点估计值RR为0.75 (95% CI, 0.55～1.02；P=0.07)。

敏感性分析

通过逐一排除每个试验，进行jackknife敏感性分析，对所有主要结局终点进行评估，结果显示广泛一致。对每个主要结局进行了固定效应的敏感性分析，得到的结果与主要分析结果一致。使用Fisher精确检验进行敏感性分析，所有结局得到一致的结果。另外，使用更严格的复杂PCI定义（慢性完全闭塞病变、左主干PCI和ULTIMATE研究的复杂PCI亚组）进行额外的分析，得到的结果与主要复杂PCI亚组分析结果一致。

研究局限性

这是一项研究级别的荟萃分析，无法获得个体患者的数据。因此无法进行更精细的亚组分析或使用Kaplan-Meier图和里程碑分析来评估事件的时间性。

许多试验没有报告风险比，为了克服这一点，在不同的时间间隔进行了分析。

纳入的试验中临床结局和亚组的定义都不是完全一致的，这是所有荟萃分析的共同问题。

大多数试验的随访时间相对较短，限制了研究血管内成像与血管造影相比的长期影响力。

在评估治疗效果时，随机化是避免测量和未测量混杂因素造成偏差的唯一方法，因此将分析限制在随机对照试验中，这会排除所有不符合纳入标准的患者，并可能限制其普遍性。

本分析中较大的随机对照试验主要基于中国或韩国等国家的研究人群，这些国家采用血管内成像的比例较高，并且熟悉图像解释以指导干预。这可能在一定程度上限制其结果在其他地区（采用率较低）的泛用性。

对复杂PCI的定义主要基于RENOVATE-COMPLEX-PCI试验，导致本研究中的大多数病变被归类为复杂病变，这可能无法代表临床实践中的大多数情况。

研究结论

在接受PCI的患者中，血管内成像与MACE、心源性死亡、支架内血栓形成、TLR和TVR的显著减少相关。在纳入的所有研究中，获益的幅度较大且一致。在全因死亡方面，该方法可能也存在获益，尤其是在复杂病变亚组中。这些结果支持将血管内成像作为PCI标准指导方法，并为临床指南的更新提供了有力的论据。

原文链接：

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.123.031111

转自：“医谱学术”微信公众号

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