摘要

在调查亚利桑那州拉丁裔家庭的医疗保健障碍的过程中，经常会遇到一些非常令人生畏的事情：法外医院驱逐出境或遣返无保险、重伤或生病的无证病人到他们的原籍国。这篇文章通过研究这些干预措施，得出如下结论：这些干预措施是私有化的，缺乏州或联邦政策指导，并且对美国西南边境两侧拉丁裔社区的无证患者及其家人产生了深远的影响。它还对社会工作者造成了严重的影响，他们在参与时必须应对机构要求和案主的权利。今后，需要对医院驱逐的做法和后果进行研究并提高道德意识，特别是在当医疗社会工作者和医院个案工作者负责获得知情同意和促进患者出院过程时。

一、看不见，预算外

与美国严峻的移民形势相比，医院驱逐出境是一种严厉的出院措施，面对没有保险、无证、住院的患者，需要更多关注，因为它涉及几个重要问题：移民、危重病护理、缺乏具体的州监管、负担过重的医院系统、伦理和私人分包遣返。这些紧迫的问题困扰着双重弱势群体——无证和重病患者——当然也进入了社会工作专业的范围。

在美国，居住在美国的60%的成年非公民和非授权拉丁裔居民没有医疗保险；这一群体37%的拉丁裔成年人报告说没有惯常的医疗服务提供者。根据《紧急医疗和积极劳动法》 (PL 99-272) 的规定，接受医疗保险付款的医院必须治疗任何寻求紧急护理的人，并在患者无力支付或无法支付费用时支付费用（几乎无法报销）。由于无法为有需要的无证移民找到长期护理设施，许多医院因在急症护理环境中护理慢性病患者的高昂成本而使其不堪重负。面对需要长期护理的无证患者，医院发现使用私营公司将他们非法遣返至其（或他们的监护人）的原籍国在经济上是有利的。

MexCare就是这样一家执行这些遣返工作的私营公司，其商业口号是“照顾没有资金的拉丁美洲国民的另一种选择”。该公司总部位于加利福尼亚，确认与拉丁美洲的某些医院做出安排，为被遣返的患者提供护理，但坚称患者已完全同意并自愿转移。一旦这些慢性病或重病患者被转移到国际上，人们对所需医疗的可及性、质量和持续时间提出了质疑，包括关于减少透析方案和患者死亡的报告。

医疗驱逐出境的范围和频率极其难以估计，因为没有政府机构将这些国际转移列入表格，更不用说对其进行监管。西顿霍尔大学社会正义中心（2012 年）估计在美国已经完成或企图被医院驱逐出境的案例超过800起。尽管绝不限于亚利桑那州和美国西南边境地区，但报告暗示该地区的医院采取了更积极的做法。部分地区，例如凤凰城的圣约瑟夫医院每年遣返约96名移民；图森大学医学中心每月会医疗遣返2到3名患者。一个案例特别说明了混合移民身份家庭的风险升高：图森大学医学中心试图强行遣返Elliot Bustamente，这是一名出生时患有唐氏综合症和心脏病的婴儿。作为美国公民，Elliot和他的父母住在图森，他们都是无证移民。警方在最后一刻阻止了遣返，并“封锁了航班”。

二、模糊的政策，清晰的边界

关于侵犯患者权利的法律问题主要集中在医院驱逐出境的临时性和私人性质以及任何指导政策的不透明性上。这些干预措施的未定法律定义导致了不同的称谓，从医疗转移到强制遣返再到医疗引渡。对“医院驱逐出境”一词的使用取自文献，并基于部分学者提出的论点，即干预实际上是一种私人驱逐出境，尽管没有任何附加条件正当程序；患者无权在移民法官面前出庭，也无权对决定提出上诉，但最终被驱逐出境。

有学者曾建议美国医院参与国际“患者倾倒”，当病人通过绕过（或稍微满足）规范病人适当出院的联邦指导方针而被遣返时。据推测，医院正在依靠私营公司来满足这些出院要求，但力度不大。在 1980 年代初广泛使用的术语“患者倾倒”和“钱包活检”指的是医院拒绝对某些患者（通常是那些没有保险或没有能力支付的患者）进行紧急护理，并在正确处理之前将他们转移到另一个护理机构的做法。几十年前的钱包活检已被禁止。但这些法外跨境医疗转移似乎大相径庭；“护照活检”可能是一种更准确的表述。

三、患者代言人还是文书伴侣？

医疗社会工作者和医院个案工作者发现自己处于行政行为和患者权利的纽带。特别是在医院被驱逐出境的情况下，社会工作者在获得知情同意和促进出院过程时可能会与无证患者保持密切联系。首先，值得注意的是，目前对社会工作者的意识、参与程度、知识和对此类实践及其影响的态度进行评估的研究似乎并不存在。鉴于媒体报道社会工作者为了获得知情同意而“纠缠”慢性病患者，也鉴于社会工作者在医院环境中承担着主要的入院、转诊和出院职责，这种疏漏令人不安。

Reamer 在1987年概述了在确定同意的有效性时必须满足以下六个标准：(1) 必须不存在强制和不当影响，(2) 案主必须能够提供同意，(3) 案主对于特定程序必须同意，(4) 同意的形式必须有效，(5) 案主必须有权拒绝或撤回同意，以及 (6) 案主的决定必须基于充分的信息

这是一个重要的过程，无论是在法律上还是在道德上，医院管理人员和私人承包商都强调他们在遣返之前会获得患者的同意。然而，这种同意是自主个体正式确立的“事件”，还是社会建构的“过程——通过个体及其社会背景之间的互动感知、体验和塑造”？研究发现，美籍墨西哥人在医疗决策方面更倾向于集体主义模式，而不是美国医院在获取信息方面遵循的个人主义患者自主模式。此外，有学者建议，对于“由于受教育程度低、英语知识有限、移民身份不稳定或脆弱，并且遭受过灾难性伤害，特别容易受到胁迫”的患者，在建立有效的知情同意书时要特别谨慎”。

一些医院社会工作者可能不知道遣返的真实性质，或者可能真的相信患者会在原籍国继续接受治疗，即使情况可能并非如此。尽管如此，社会工作者在充分了解此类医院实践的过程和后果方面所承担的重大道德义务不能被最小化，尤其是在尊重案主自决和NASW道德规范中的其他道德问题时。患者及其家人在面临困难的医疗决定时经常依赖社会工作者，“在他们的道德反思过程中”寻求帮助。一些被确定为驱逐出境的患者家属更倾向于“接受这种命运”，因为他们通常被告知他们别无选择。

当被问及同意时，患者将问题转回给相关的医疗保健专业人员或直接推迟，这既不是不可想象的，也不是罕见的：我应该怎么做？告诉我该怎么做。有学者坚持认为，社会工作者“还没有准备好承认我们作为专业人士是‘系统’的一部分，并检查我们的权力地位的影响”。从这种态度来看，更令人痛心的是，得克萨斯大学医学分部的一名社会工作者“向 [一名无证、瘫痪的移民] 要求签署允许医院为他购买前往墨西哥的机票的文件”。芝加哥西奈山医院的社会工作主任概述了遣返的国际范围：“我们已经飞往立陶宛、波兰、洪都拉斯、危地马拉和墨西哥”。

被遣返的患者和社会工作者之间的第二个关键互动发生在出院过程中。学者对医院社会工作者在安排“院后护理”方面的责任进行了评分，并证实“出院计划仍然是医院社会工作者花费大量时间的主要角色”。在寻找签名并与可能非法跨境出院的重病患者合作时，问题出现了：社会工作者是否被可疑的医院政策所吸引，并在不知不觉中被赋予了“事实上的移民执法职责”？学者认为，社会工作长期以来一直关注“关心和控制”，并指出“因为，虽然它试图解放和授权与它一起工作的人，但它也代表国家和社会工作，以及更广泛的社会，以维持整个宏观的社会秩序”。履行这些职责的社会工作者可能会面临利益冲突的风险。考虑到医院管理人员和卫生专业人员（包括社会工作者）进行医院递解出境的临时性和隐蔽性，严重疾病的移民所给予的同意的有效性以及随后被遣送到国际设施的合法性可能会受到质疑。拉斯维加斯大学医疗中心的首席财务官强调了经济负担沉重的医院的潜在胁迫环境，他承认了四个案例，其中他的机构“能够说服非法移民”接受原籍国的持续护理。回到MexCare的品牌座右铭，我们不禁要问，医疗保健服务中的“替代选择”主要是患者还是医院财务主管的。

四、呼吁道德指导

尽管医疗保健系统管理人员试图在没有资金的患者、联邦法规和预算问题中进行调整，但社会工作者在被迫平衡医院驱逐出境的机构实践、工作保障和道德实践时可能会感到不适。有学者研究了道德压力、工作满意度和社会工作者在工作场所采取“道德行动”的自由，并指出“组织氛围和可用的组织资源影响道德行动的可能性”。专业社会工作组织可能希望支持那些面临这种困境的社会工作者的“道德行为”，同时继续倡导遵循美国医学协会（AMA）的精神，帮助面临非自愿遣返的无证医院患者；报纸上关于医院被驱逐出境的报道引起了一些成员的恐慌，并促使AMA道德和司法事务委员会（2009年）发布了解决这一问题的建议，其中包括：（1）协助不愿接受出院计划的患者寻求独立的伦理咨询或其他解决持续分歧的方法；（2）避免签署会导致非美国公民患者非自愿出院到其原籍国的出院令，并主张患者有机会通过适当的方式寻求对拟议的非自愿遣返美国的正式审查

未来的研究可能通过同意理论、分配正义、文化移情实践或组织氛围，深入研究社会工作者应该如何最好地应对医院驱逐出境的过程。令人欣慰的是，社会工作职业重视倡导角色，但由于缺乏意识或与医院政策和管理人员脱离接触，社会工作者可能无视专业守则，或者更糟的是，他们可能会参与法律外的医疗驱逐，从而产生严重的法律和道德影响。然而，这些对于案主的影响更为严重。

转自：“社论前沿”微信公众号

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