经导管主动脉瓣植入术期间继续口服抗凝药：是时候改变做法了？

尽管多年来在执行经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 方面取得了相当大的技术进步，但中风和出血仍然是常见的并发症，最常发生在围手术期。伴有心房颤动 (AF) 的 TAVI 患者比窦性心律患者更容易出现这些并发症。血栓栓塞并发症在 AF 患者中更常见，因为他们年龄较大且更常合并有动脉粥样硬化疾病。出血也与年龄和虚弱有关，但当然也是由于需要口服抗凝药 (OAC)。目前的指南建议在接受干预的高出血风险患者中停用 OAC。然而，初步观察数据表明，围手术期继续使用 OAC 可能会降低卒中风险，但与中断 OAC 相比，它似乎不会显着增加出血风险。

由于缺乏关于该主题的高质量证据，因此缺乏指南建议，目前关于围手术期 OAC 管理的实践在 TAVI 中心之间存在很大差异，从 TAVI 前 1 周以上中断 OAC 到继续 OAC。此外，在中断 OAC 的中心中，一些使用低分子肝素或抗血小板治疗进行“桥接”，而另一些则不使用。这些政策似乎也因维生素 K 拮抗剂（VKA；更常见的是持续用药）或非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC；更常见的是中断用药）的使用而有所不同。与 VKA 相比，快速且可预测的作用机制使得 NOAC 的中断相对容易。

因此，Mangner 等人在本期 EuroIntervention 上发表的关于在 TAVI 期间继续使用 NOAC 和 VKA 的开创性研究引起了极大的兴趣。来自欧洲五个高容量 TAVI 中心的同一组研究人员已经报告了与中断 OAC 相比，持续 OAC 的安全性和有效性。在本期中，他们报告了在 TAVI 期间比较持续 NOAC 与持续 VKA 的后续分析结果。在 1,317 名 OAC 患者中，584 名患者接受了持续 OAC 治疗：294 名 (50.3%) 使用 VKA，290 名 (49.7%) 使用 NOAC。各组之间的年龄和性别平衡良好，但接受 VKA 治疗的患者既往心肌梗死和心脏手术的发生率更高，肌酐值更高。两组间血管闭合装置的使用也存在细微差异，而脑栓塞保护的应用在两组中同样较低 (<5%)。利伐沙班 (63.4%) 和阿哌沙班 (24.1%) 是最常用的 NOAC。在接受 VKA 治疗的患者中，中位国际标准化比值 (INR) 为 2.3（四分位间距 [IQR] 2.1-2.7）。

调整潜在的混杂因素（年龄、性别、胸外科医师学会预测的死亡风险、治疗日期/期间、基线时的抗血小板治疗和基线时 OAC * 抗血小板治疗的相互作用）后，大出血或危及生命的出血、中风的复合TAVI 后 30 天的全因死亡率和全因死亡率在两组之间相似（比值比 [OR] 0.68，95% 置信区间 [CI]：0.43-1.07；p=0.092）。大出血或危及生命的出血发生率相当高，两组间相似（31 例 [10.7%] 患者继续使用 NOAC vs 35 [11.9%] 患者继续使用 VKA），重要的是血管通路部位并发症没有差异。卒中发生率低于预期，每组仅 5 名 (1.7%) 患者发生。

在解释这些结果时，需要考虑许多因素。首先也是最重要的是该分析的观察设计和回顾性特征的固有主要局限性，作者已经详细说明了这一点。VKA 和 NOAC 患者之间存在真正的差异。尽管采用了适当的方法来调整混杂，但由于未知、未注册或未考虑的因素，残留混杂的高风险仍然存在。此外，结果既没有根据治疗中心进行调整也没有分层，而患者选择、术前计划、用于血管通路和闭合的方法以及围手术期 OAC 管理等因素可能因地点而异，可能会引入各种形式的偏差。

其次，TAVI 后 NOAC 和 VKA 治疗之间存在相当大的交叉。与预期相反，NOAC 组中有 21% 的患者服用 VKA 出院，而 VKA 组中有 7% 的患者服用 NOAC 出院。由于 OAC 在整个 TAVI 过程中持续进行，因此仍然不清楚为什么在如此多的患者中会发生转换。发生这种情况的原因可能是在研究进行时缺乏支持 TAVI 后使用 NOAC 的证据。

第三，有利于 NOAC 组的死亡率优势令人侧目。这在 NOAC 试验中很少得到证实。更具体地说，在 ATLANTIS 试验的第 1 层中，没有观察到阿哌沙班和 VKA 在任何终点方面的差异。在 ENVISAGE-TAVI AF 试验中，死亡率和血栓栓塞事件相似，但依度沙班的大出血发生率高于 VKA。然而，这些研究致力于术后而不是围手术期 OAC 治疗。

最后，两组的卒中发生率都很低，而患者的血栓栓塞事件风险很高，中位 CHA2DS2-VASc 评分为 5 (IQR 4-6)，这一点非常显著。我们不能排除报告不足在这种不受监控的注册数据中发挥了作用。然而，由于我们从 PROTECTED TAVR中了解到脑栓塞保护可能无法为 TAVI 期间的卒中预防提供最终答案，这强调了进一步评估 TAVI 前后抗血栓治疗以减轻血栓栓塞的重要性。对 TAVI 期间获得的碎片进行的组织病理学研究发现，90% 的患者除了其他类型的组织外，还包括血栓。因此，血栓形成确实可以成为围手术期 OAC 治疗的目标。这同样适用于与早期瓣膜血栓形成相关的事件的发生。然而，之前的 TAVI 试验提醒我们不应忽视这些患者的出血风险。因此，在正在进行的 POPular PAUSE TAVI 试验（ClinicalTrials.gov：NCT04437303）中，患者被随机分为中断 OAC 和继续 OAC，并根据 NOAC 或 VKA 的使用进行分层。因此，根据目前的研究，我们建议不要改变做法，而是等待随机对照数据。

原文链接：

https://eurointervention.pcronline.com/article/continuation-of-oral-anticoagulation-during-transcatheter-aortic-valve-implantation-time-to-change-practice

转自：“医谱学术”微信公众号

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