一名患有持续性呼吸困难的男子在紧急情况下被送往医院。心导管检查显示右冠状动脉闭塞。由于快速心包积液，患者在治疗的第二天进入休克状态。心包积液浑浊无血性，判断为化脓性心包炎。虽然出血并发症是急性心肌梗死突发心包填塞的主要原因，但比较罕见的化脓性心包炎也有可能且必须及时诊断，因为它会迅速恶化为败血症。

急性心肌梗死后发生突发性心包填塞时，可能发生急性后心肌破裂、冠状动脉出血、急性主动脉夹层等出血并发症。本案例描述了一例化脓性心包炎并发急性心肌梗死的患者。据报道，化脓性心包炎的感染途径包括开放性伤口（胸部刺伤或手术野）、感染性心内膜炎、肺炎、膈下感染传播和远处感染的血行传播。

化脓性心包炎虽然可出现心包压塞引起的低血压，但也可由感染性休克引起，应及时给予引流、抗生素等适当治疗。当遇到心包填塞并发急性心肌梗死时，出血性并发症是首要关注的问题；然而，化脓性心包炎也有可能。化脓性心包炎合并急性心肌梗死很少见，但可能会迅速恶化；因此，它需要得到及时诊断。为了做出及时准确的诊断，还应考虑化脓性心包炎是心肌梗死后心包填塞的可能原因。急性心肌梗死后心包炎的发生率随早期再灌注而降低，据报道范围为 4% 至 7%。据文献记载，类似于这样的发现以前没有报道过，因此该病例报告对改善这种危急情况下的患者预后很重要。

案例回顾

一名80出头的男子因当天早上开始呼吸困难并有恶化趋势被紧急送往医院。入院血压为 140/70 mmHg，SpO 2为 94% 。入院时心动过缓，心电图 (ECG) 显示 Ⅱ、Ⅲ和 aVF 导联 ST 段抬高（图 1)。入院前无发热等普通感冒症状，入院时无发热。超声心动图显示没有心包积液。患者有Ⅱ型糖尿病、高血压、血脂异常病史，无吸烟史。随着心肌损伤生化标志物（CK-MB 290 ng/ml，肌钙蛋白 I 91.69 ng/ml）水平升高，患者被诊断为急性心肌梗死并接受了紧急心导管检查。插管前，给予患者阿司匹林 200 mg 和盐酸普拉格雷 20 mg。心动过缓开始临时起搏。右冠状动脉阻塞，进行了导管插入（图 2)。治疗后，心动过缓有所改善。导管插入术后药物包括阿司匹林、盐酸普拉格雷、富马酸伏诺拉嗪、阿托伐他汀钙水合物、利格列汀和恩格列净。持续输注肝素。

图1入院时心电图：Ⅱ、Ⅲ和 aVF 导联 ST 段抬高，有心动过缓倾向。

图 2冠状动脉造影显示右冠状动脉完全闭塞（箭头），通过导管插入术实现血运重建。(A) 治疗前的冠状动脉。(B) 治疗后的冠状动脉

治疗后第二天晚上，患者出现发烧和呼吸急促，呼吸状况变差，没有呕吐症状。治疗第2天上午，患者呼吸状况进一步恶化，超声心动图显示心包积液，这些症状在置管前没有。急性心肌梗死后第2天，患者出现低血压，血压62/48 mmHg，超声心动图显示心包压塞，心包积液额外增多。由于血压下降、休克和意识水平下降，随后进行了气管插管。血液检查显示 C 反应蛋白 (CRP) 水平为 30.18 mg/ml，白细胞计数为 3600/μl。计算机断层扫描 (CT) 也显示心包积液（图 3)，疑似心肌梗塞后心脏破裂。没有怀疑主动脉夹层。

图 3术前计算机断层扫描显示心包积液。没有升主动脉夹层的证据。

由于急性心肌梗死后可能发生心包破裂，因此进行了正中胸骨切开术以及心包引流和止血。右冠状动脉灌注区可见心包血肿，但无明显心包破裂。心包积液呈白色混浊，非血性。怀疑感染，并用生理盐水大量冲洗。放置引流管，关闭胸腔。

然后将患者放在引流管上并送回重症监护室。回到房间后，患者一直处于休克状态，并接受了降压药治疗。术后血液检查显示 CRP 水平为 21.02 mg/mL，白细胞计数为 1600/μL。

术后休克并未减轻，并持续了相当长的时间。大量使用儿茶酚胺，给予抗生素，进行内毒素吸附，血压暂时升高。然而，手术后第二天血压迅速下降，患者死亡。在血培养和心包液中检测到甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。结核分枝杆菌培养阴性。

讨论

急性心肌梗死后心包积液可导致心包破裂，发生率占急性心肌梗死的 0.01%～0.5%，是致命的并发症。需要紧急手术止血以挽救患者的生命。急性心肌梗死后快速心包积液的其他原因包括出血并发症，如主动脉夹层和冠状动脉出血。

本例根据心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变，右室室壁运动减弱，有心动过缓倾向，心肌酶水平异常，诊断为急性心肌梗死。冠状动脉造影也显示右冠状动脉闭塞。置管后，心动过缓和胸部症状缓解。置管前后超声心动图未见心包积液。

在本病例中该右冠状动脉急性心肌梗死的患者出现心包填塞，并在导管插入术后第二天进入休克状态。根据患者的临床病程考虑了急性心肌梗死后心脏破裂的可能性。然而，右心室破裂的报道很少见，考虑导管并发症导致出血的可能性，例如主动脉夹层或冠状动脉出血，但 CT平扫未显示主动脉夹层。术前验血，CRP偏高，提示存在感染。但血压明显偏低，判断需要先解除心包，改善患者血流动力学。考虑到出血的可能性，通过正中切口而不是穿刺进行止血。心包积液呈白色、浑浊、非血性，这一发现提示感染引起的心包积液。随后，在心包积液和血培养物中检测到 MSSA。患者可能同时发生化脓性心包炎或化脓性心包炎发作后发生急性心肌梗死。但急性心肌梗死前无感染症状，置管前或置管后即刻无心包积液，治疗第2天突然出现心包积液。MSSA 的检测表明与导管相关的皮肤穿刺和感染扩散到心包囊可能会导致菌血症。有报道称急性心肌梗死伴有心肌脓肿，继而出现化脓性心包炎。然而，在术中发现心肌脓肿的存在并不明显。

尽管化脓性心包炎在现代抗生素时代很少见，但它是一种进展迅速且预后不良的疾病，早期诊断和应对对于防止死亡是必要的。感染途径包括胸部外伤、手术、胸腔内、心肌和膈下传播，以及远处部位的血行传播。本例CT扫描仅显示胆结石，邻近脏器无明显感染。据报道，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌是化脓性心包炎的致病微生物。

急性心肌梗死置管后心包感染虽然罕见，但当炎症反应高，术中心包积液呈白色混浊而非血性时应考虑。在这种情况下，休克状态可能不仅由心包填塞引起，而且由败血症引起，需要对感染进行适当的反应。

术后患者因脓毒症接受抗生素和内毒素吸附治疗，大量儿茶酚胺虽可使血压短暂升高，但休克状态延长，患者死亡。

曾有患者在心包穿刺术和抗生素治疗后痊愈的报道。因此，未来当化脓性心包炎患者出现休克到无法维持循环的程度时，不仅要考虑早期抗生素管理和引流，还要考虑彻底清除感染源，如持续开胸冲洗。本报告详细介绍了治疗急性心肌梗死并发化脓性心包炎的经验。在急性心肌梗死后突发心包积液的情况下，应首先考虑心脏破裂或急性主动脉夹层；然而，如果炎症反应高，化脓性心包炎应包括在鉴别诊断中。在这种情况下，低血压可能不仅是由于心脏填塞，但也可能是感染性休克，如果术中怀疑化脓性心包炎，彻底治疗感染，包括引流和抗生素，可能是必要的。

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