中华医学教育杂志, 2023, 43(8) 任晔 潘溯洋 张津铭 熊伟 祝文涛

摘要

目的调查住院医师临床研究论文撰写现状及培训需求，为制定住院医师临床研究培训方案提供参考。

方法2022年4月，选取2019年至2021年在华中科技大学同济医学院附属同济医院参加住院医师规范化培训的住院医师为研究对象，采用问卷调查方法分析其临床研究论文撰写现状及培训需求。采用描述性统计分析相关数据。

结果发放问卷181份并全部有效收回，其中106人(58.6%)有工作经历；32人(17.7%)发表过或协助他人发表过临床论文；发现临床研究问题时，140人(77.3%)请教上级医师，106人(58.6%)使用通用搜索引擎，56人(30.9%)使用PubMed等专业医学搜索引擎，51人(28.2%)去图书馆，55人(30.4%)仅有过发表临床论文的想法；110人(60.8%)认为论文的每个部分都很困难；但是也有81人(44.8%)希望能完成全部的论文书写工作。89人(49.2%)能区别回顾性研究和前瞻性研究；141人(77.9%)会用软件插入参考文献。仅有25人(13.8%)得到过论文培训或讲解，但有160人(88.4%)有临床论文培训的需求，在培训形式选择上有在线上课[130(71.8%)]，一对一小班辅导[102人(56.4%)]；线下交流[83人(45.9%)]，自学为主、邮件或微信提问[28人(15.5%)]等。

结论住院医师对临床研究论文的整体知识结构、方法学、统计学等存在严重不足，但在主观上有培训的需求和积极的态度，目前临床指导医师没有给予足够的重视和时间投入进行培训辅导。对此，培训基地和指导医师应当增加临床研究的培训比重并探索行之有效的培训方案。

住院医师规范化培训(简称住培)是医学教育的重要阶段。住培基地面向社会招收的住院医师主要为本科学历，没有进行过系统、规范的科研培训，对临床研究知识体系可能存在认知匮乏。临床研究是临床医师在诊断疾病中，发现问题、收集信息并从中抽丝剥茧总结归纳寻求真理的过程，其中科研论文是反映临床研究能力的重要衡量指标之一。临床研究论文的规范化书写能反映出临床诊治全过程中临床医师对疾病的科学思考和全局观，具体体现在科研设计的严谨性、推理逻辑性以及论点批判性等。目前，我国对住院医师的科研培训还在探索阶段，各地住培基地的重视程度和投入也参差不齐。本着"卓越医生"应当兼顾临床技能水平和临床研究能力的要求[ 1 ]，住培过程是否需要增加临床研究能力的培养是住培基地关心的问题。近年来，虽然有少量住培基地对住院医师的科研培训需求进行了单中心的探索[ 2 ]，但是在住院医师撰写、发表临床研究论文等方面缺乏系统全面的调研和评估。本研究旨通过对华中科技大学同济医学院附属同济医院住院医师的临床研究情况进行问卷调查，了解住院医师的临床研究论文撰写现状和需求，并为下一步实施临床研究培训提供理论依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

2022年4月，选择2019至2021年华中科技大学同济医学院附属同济医院接收的社会化培训及外单位委托培训的本科学历住院医师为调查对象。所有研究对象对本研究内容均已知情同意。

1.2　研究方法

本研究采用问卷调查方法，符合《赫尔辛基宣言》中的医学研究伦理原则。依据研究目的自行设计"住院医师临床研究需求问卷调查表"，内容包括住院医师基本信息、临床研究论文撰写情况和相关培训需求。具体问题如：是否发表过或协助他人发表过临床研究论文，对论文结构的了解程度，发现临床研究问题后采用哪种解决方式，认为论文撰写中困难的部分有哪些，是否在住培过程得到过培训或讲解，是否了解回顾性研究和前瞻性研究的区别，论文撰写时如何插入参考文献，发表论文的期望值，希望完成科研工作的哪一部分，是否需要及倾向采用哪些方式进行科研培训等。问卷设计由研究小组讨论、初步审核、纠正问题并制定，问卷调查由我院培训部通过问卷星平台发放问卷二维码，住院医师匿名并自愿扫码填写完成问卷调查。由于问卷设计主要用于信息收集且非李克特量表形式，因此未进行信效度统计检验。

1.3　统计学处理

基本数据采用描述性分析，分类变量采用频数和百分比[例(%)]表示，组间差异使用GraphPad Prism 8软件进行χ2检验或Fisher确切概率法，差异显著性检验水准α＝0.05。

2　结果

2.1　住院医师基本情况

研究发放问卷181份，收回有效问卷181份，有效问卷回收率100.0%。其中男性84人(46.4%)，女性97人(53.6%)；住培第一年医师46人(25.4%)，第二年医师80人(44.2%)，第三年医师55人(30.4%)；内科28人(15.5%)，外科44人(24.3%)，妇产科10人(5.5%)，儿科14人(7.7%)，全科医学科11人(6.1%)，麻醉科21人(11.6%)，口腔科16人(8.8%)，其他如急诊科、耳鼻咽喉科、放射科等共37人(20.4%)。

2.2　住院医师临床研究论文撰写现状

181名住院医师中，32人(17.7%)发表过或协助他人发表过临床研究论文；89人(49.2%)能区别回顾性研究和前瞻性研究；141人(77.9%)会利用软件插入参考文献；在工作中发现临床研究问题时，140人(77.3%)会选择向上级医生请教，106(58.6%)人会选择百度等通用搜索引擎、56人(30.9%)会选择PubMed等专业医学搜索引擎、55(30.4%)人仅有想法但没有进行临床研究、51人(28.2%)会选择去图书馆查找答案；在临床研究论文写作有困难的部分分别为统计学分析[76人(42.0%)]、资料与方法[75人(41.4%)]、讨论[51人(28.2%)]、摘要[41人(22.7%)]、参考文献检索[36人(19.9%)]、结果[34人(18.8%)]、参考文献录入[29人(16.0%)]、引言[27人(14.9%)]，有110人(60.8%)选择了全部都有困难。仅有25人(13.8%)在临床研究论文方面得到过上级医师的培训或讲解。我们将"对临床研究论文要素的了解程度"设置为滑动条类型题，即由住院医师在1~5分之间滑动选择，1分为程度最低，5分为程度最高。调查结果显示，92人(50.8%)选择1分、41人(22.7%)选择2分，26人(14.4%)选择3分，14人(7.7%)选择4分，选择5分者仅为8人(4.4%) 。

2.3　住院医师对临床研究的培训需求

181名住院医师中，160人(88.4%)希望能在住培阶段增加对临床研究和论文写作方面的培训；21人(11.6%)人觉得没必要或无所谓。在培训形式选择上，130人(71.8%)选择在线上课、102人(56.4%)选择一对一辅导或小班辅导、83人(45.9%)选择线下交流、28人(15.5%)选择自学为主辅助邮件或微信提问。如果能开展临床研究，81人(44.8%)希望能完成全部内容、46人(25.4%)希望完成资料搜集、42人(23.2%)完成论文书写、40人(22.1%)完成综述或开题报告书写、39人(21.5%)完成数据统计、38人(21.0%)完成患者随访、38人(21.0%)完成结论讨论、36人(19.9%)完成数据分析。在"对发表论文的期望值"滑动条题目中，113人(62.4%)选择5分，31人(17.1%)选择4分，19人(10.5%)选择3分，14人(7.7%)选择2分，有4人(2.2%)选择1分。

2.4　住院医师临床研究论文撰写现状的影响因素

将是否参与过论文发表作为自变量，将住院医师能否区别回顾性研究和前瞻性研究等论文撰写现状作为因变量进行统计学检验。统计结果显示，参与过论文发表(简称参与组)的32名住院医师中有26人(81.2%)能区分回顾性研究和前瞻性研究，而未参与过论文发表(简称未参与组)的149人中有63人(42.3%)能区分，其差异具有统计学意义(χ2＝17.78，P<0.001)。在发现临床研究问题后，参与组中20人(62.5%)选择向上级医师请教、18人(56.2%)使用专业医学搜索引擎、17人(53.1%)使用通用搜索引擎、13人(40.6%)去图书馆、5人(15.6%)有想法而未付诸实践，而未参与组的对应人数分别为120人(80.5%)、37人(24.8%)、89人(59.7%)、37人(24.8%)、50人(33.6%)，其差异具有统计学意义(χ2＝14.13，P＝0.007)。在临床论文写作困难部分方面，参与组认为最难的前3项分别是"统计学分析"[20人(62.5%)]、"资料与方法"[16人(50.0%)]和"讨论"[13人(40.6%)]，而未参与组认为最难的前3项分别是"全部都难"[101人(67.8%)]、"资料与方法"[59人(39.6%)]、"统计学分析"[56人(37.6%)]，其差异具有统计学意义(χ2＝19.82，P＝0.011)。

将是否有工作经验作为自变量，按照上述指标作为因变量进行统计学检验。统计结果显示，有工作经验(简称经验组)的106名住院医师中有48人(45.3%)能区分回顾性研究和前瞻性研究，而无工作经验(简称无经验组)的75人中有41人(54.7%)能区分，其差异无统计学意义(χ2＝1.55，P＝0.214)。在发现临床研究问题后，经验组中87人(82.1%)选择向上级医师请教、64人(60.4%)使用通用搜索引擎、36人(34.0%)使用专业医学搜索引擎、35人(33.0%)去图书馆、33人(31.1%)有想法而未付诸实践，而无经验组的对应人数分别为53人(70.7%)、42人(56.0%)、20人(26.7%)、16人(21.3%)、22人(29.3%)，其差异具无统计学意义(χ2＝1.25，P＝0.870)。在临床论文写作困难部分方面，经验组认为最难的前3项分别是"全部都难"[69人(65.1%)]、"资料与方法"[44人(41.5%)]和"统计学分析"[41人(38.7%)]，而无经验组认为最难的前3项分别是"全部都难"[41人(54.7%)]、"统计学分析"[35人(46.7%)]、"资料方法"[31人(41.3%)]，其差异无统计学意义(χ2＝2.44，P＝0.965)。

3　讨论

3.1　住院医师临床研究论文撰写的整体水平亟待提高

3.1.1　教育背景导致科研基础薄弱

住培是本科教育"5+3"模式的延续培养模式。即在5年医学类专业本科教育结束后，进行3年的住院医师规范化培训[ 3 ]。2016版《中国本科医学教育标准》中指出，本科毕业生能在科学和学术领域获取科学文献中的证据并应用常用的科学方法提出相应的科学问题并进行探讨；在临床能力领域能有效地检索解读和记录信息[ 4 ]。因此，本科学习阶段缺失上述知识储备，导致近2/3的住院医师认为论文的所有部分都非常困难，仅有不足20.0%的医师参与过论文的写作和发表。

3.1.2　解决临床问题的专业途径和方法欠缺

在发现临床问题的时候，更多的住院医师会选择直接请教上级医师，这可能是医学教育传统传承"老带少"的特点所导致，传统教育的优点是通过上级医师能快速有效地得到答案，但是传统教育方式也存在一些缺点：①导致年轻医师主动学习能力缺乏；②上级医师的知识体系可能存在滞后、偏差甚至错误。我们也注意到本次问卷中超过一半的住院医师除了问上级医师外，首先会利用通用搜索引擎来获取信息，只有不到1/3的医师会选择使用专业医学搜索引擎。大多数住院医师没有能力在信息爆炸、碎片化的年代挑选并获取完整、系统、规范的学习资源。可见欠缺专业知识获取的有效路径，也可能是影响个人学习效果的原因。我们在临床研究论文的知识体系培训之前，应该首先在医学信息检索、文献阅读方面，为住院医师提供简单有效的方法，培养住院医师对临床研究的兴趣，建立行之有效的专业信息获取渠道。

3.1.3　缺乏系统规范的科研培训

住院医师很少或没有机会参加科研工作[ 5 ]。有国外学者的研究结果显示，住院医师科研工作的3大阻碍是缺乏研究时间、临床工作繁重及研究基础差[ 6 ]。我院的住院医师需要多个科室轮转，轮转时间不固定，指导医师非固定人员。由于本单位为三级甲等教学医院，科研论文的数目和品质也是考核指导医师的重要指标之一。所以在麻醉科、口腔科等这些不用长时间在外轮转的科室可能会安排住院医师参与临床研究工作的某些相对简单的部分，如患者随访、功能评分等。在这种情况下，即使有少部分的医师进行过相关培训，可能也存在培训不系统、不深入的情况，如果再将这部分学员进一步排除，得到过正规系统指导的学员将屈指可数。以骨科的住培计划为例，住院医师在我科的主要工作是临床患者管理，熟悉骨科常见病的诊断及鉴别诊断并参与手术配合等。在我科的住培计划中，没有安排临床研究相关的培训课程，指导医师也一般不会主动安排科研工作给住院医师。我们在指导骨科的住院医师时，通常只能在临床工作空闲的时间内针对问题本身进行讲解和适当扩展，并没有系统、完整地进行课件准备、全面展开和后期考核。讲解过程中住院医师无法产生共鸣，短板多且理解粗浅，而且容易出现畏难情绪，学习热情下降。我们反思了上述现状，应该积极应用基于问题学习、翻转课堂、科研小组等[ 7 , 8 , 9 ]多种成熟并证明行之有效的教学方式，以固定科研指导医师带团队，根据学员的实际情况因材施教探索有效的教学方法。

3.2　住院医师对临床研究论文培训的需求强烈

本调查结果发现，尽管住院医师临床研究基础薄弱，但是近一半的医师希望能全程参与临床研究论文撰写发表的全部过程，且希望得到面对面的培训并发表临床研究论文。这一结果和目前大多数医学住培教育文献中的结果相似，即被调查人员的学习热情很高，与其知识水平较低存在较大的反差。可见上述情况是存在于多个住培单位的普遍性问题，值得参与住培的机构和人员对此问题进行仔细的研判并确定改革方案，增加临床研究论文体系的培训力度。

3.2.1　参与过论文发表的住院医师对论文的重视程度更高

我们将是否发表或协助他人发表过临床论文作为分组变量，发现了一些有意思的结果。在已经参与论文发表的医师中，超过80.0%的医师能区分回顾性研究和前瞻性研究；对论文写作有一定的基础认知；并能用软件插入参考文献等；会选择在PubMed等专业医学引擎搜索或去图书馆查找资料；对论文的认识也更加深入，表现在认为统计学、方法学和讨论部分是论文中难度最大的部分；也希望挑战论文结构中最困难的部分。由此我们认为，指导医师可以有规划地安排部分科研论文工作给住院医师，让住院医师参与临床研究论文具体工作，从而更有效提升其知识储备。

3.2.2　工作经历不是影响住院医师对论文重视程度的主要因素

由于职称选拔等考核制度，论文投稿质量和数量是医院考核医生工作的项目之一。我们在设计问卷之初，假设有工作经历的住院医师可能会更加重视论文的培训和学习，从而会在住培期间增加对临床论文的主动学习和精力投入，但是本次研究没有验证我们的假设。我们分析这一结果的原因，可能是本科学历的住院医师在当地医院的职称大多是住院医师，而晋升副高级专业技术职称才有论文发表的要求，所以大部分住院医师没有重视论文发表，也没有关注到将来的职业发展。文献提示早期通过主动学习参与实验室或临床课题的本科生，毕业后的职业规划都很理想[ 10 ]。所以，住培阶段是青年医师非常重要的科研培训时期，应当尽早进行科研培训并建立知识体系，有利于住院医师未来的职业发展。

4　结语

本研究结果显示，目前我院住院医师的临床研究论文知识整体水平较差，和相关知识体系贫乏、缺乏系统培训有关。但是住院医师的学习积极性和热情很高，需要固定科研指导医师在临床工作时间外投入精力，按照住院医师的能力大小采用个性化、多样化的教学方式，早期系统全面地构建临床研究的知识体系。

转自：“医学科研与管理空间”微信公众号

如有侵权，请联系本站删除！