阅读： 2022/11/17 17:37:57
2022年5月发表在《European Journal of Heart Failure》杂志上的一项荟萃分析研究，对心脏淀粉样变（Cardiac amyloidosis，CA）的筛查研究进行了系统检索，重点关注不同特定人群中CA的患病率、性别和年龄分布。
研究背景和目的
转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性（ATTR-CA）的非侵入性诊断和新型疾病修饰疗法促使人们积极研究CA。
该系统综述研究了在具有一个或多个CA“危险信号”的受试者（如不明原因的左心室肥厚和/或腕管综合征）或在未经选择的个体（如接受骨闪烁显像或尸检的个体）中CA的患病率。
研究方法
该系统综述对已发表的研究进行了系统回顾, 检索了Pubmed/Medline和EMBASE数据库，检索截止时间为2022年1月21日，最终纳入31项研究，其中21项前瞻性研究，6项回顾性研究，4项为法医系列相关。
上述研究分为以下特定人群：
01
因非心脏原因使用“骨示踪剂”进行全身闪烁显像（n = 5）
02
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）（n = 7）
03
射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）/射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）（n = 2）
04
需要植入起搏器的心脏传导障碍（n = 1）
05
因腕管综合征（CTS）或特发性扳机指行手术治疗（分别为n = 3和n = 1）肥厚性心肌病（HCM）表型（n =2）
06
接受外科或经导管瓣膜置换术（SAVR/TAVR）的主动脉瓣狭窄（AS）（n = 7）
07
未经选择的老年个体的尸检（n = 4）
对于每种特定人群，计算CA的患病率、CA患者的平均/中位年龄以及男性与女性CA患者的百分比。
研究结果
CA在各特定人群的患病率
01
非心脏原因进行骨闪烁显像 -- 约为1%
02
HFpEF -- 2-33%
03
HFrEF/HFmrEF -- 9-11%
04
心脏传导障碍 -- 2%
05
CTS手术 -- 3-10%
06
HCM表型 -- 5-9%
07
接受SAVR/TAVR的AS-- 分别为0～4%或8～16%
08
老年人尸检系列-- 4～29%
在具有可用数据的研究中，男性的平均比例范围为尸检系列中的45%至HFrEF/HFmrEF中的100%，平均年龄范围为74-90岁。
图1. 不同人群中的CA患病率。除了两种特定设置（非心脏原因的骨闪烁显像和未经选择的老年个体尸检）外，研究间CA患病率的平均值和95%置信区间(CI)或范围（蓝色）、所有CA患者中男性的百分比（平均值和范围；红色），报告了CA（棕色）患者的平均/中位年龄，以及所有CA（绿色）患者中淀粉样轻链(AL)CA患者的百分比。
01
非心脏原因行骨闪烁显像
对因疑似CA以外原因接受骨闪烁显像的个体进行的研究，可能是对一般人群中CA患病率信息最丰富的研究。
报告中所有年龄类别中男性的CA患病率高于女性，且患病率随年龄增长而升高，骨闪烁显像研究的荟萃分析评估发现患病率为1%，具有高度异质性。在其中一个研究中报道，81-90岁的男性人群患病率为1.4%。在接受进一步心脏检查的部分人群中，所有患病人群均有左室心肌增厚以及心电图异常表现，最后均被确诊为ATTR-CA。在其他较小的研究中，CA的估计患病率较高。
图2. 一般人群中男性(M)和女性(W)偶发心肌摄取骨示踪剂的患病率
02
HFpEF
HFpEF研究中的CA患者73%为男性，平均或中位年龄为77岁；轻链型心肌淀粉样变（AL-CA）占病例的12%。
总体而言，HFpEF患者中CA的患病率为12%。
03
HFmrEF/HFrEF
关于HFrEF/HFmrEF的研究中，CA的平均患病率为10%。
04
需植入起搏器的心脏传导障碍
CA患者经常有发展为高度房室传导阻滞的倾向并且需要起搏器治疗。
有一项研究提示，安装起搏器的患者中，2%的患者（50%男性，平均/中位年龄90岁）中发现CA。
05
腕管综合征
CA的患病率为7%。
在接受双侧CTS手术、年龄≥60岁、左心室增厚且无职业风险因素的患者中，患病率上升至14%，在左心室增厚且接受双手手术的男性患者中，患病率上升至33%。AL-CA患者平均占所有CA患者的18%。
06
初诊为HCM
两项研究入组了初步诊断为HCM的患者，CA的合并患病率为7%，AL-CA为4.5%。
在第一项研究中，所有ATTR-CA患者的年龄均超过63岁。同样，第二项研究中CA的患病率从40-49岁人群的1%增加至80岁以上人群的26%。
07
接受SAVR/TAVR的AS
接受外科或经皮置换的重度AS患者，CA的患病率范围为0%-16%。汇总评估发现患病率为8%，具有高度异质性。平均而言，男性占CA患者的67%，平均年龄为84岁。2%的患者患有AL-CA。
图3. 接受外科或经导管主动脉瓣置换术的重度主动脉瓣狭窄患者中CA的患病率
08
老年人尸检
某项研究表明，大于75岁的一系列尸体解剖中，43%的心脏中发现弥漫性淀粉样沉积，其中半数AL淀粉样蛋白免疫染色为阳性。
尸检研究的汇总评估发现，总体患病率为21%(95%CI 7-39%)，具有高度异质性。
研究结论
该系统综述提供了CA在一般人群或特定人群中（如HFpEF）患病率的一些数据。
CA在几种情况下相对常见（HFpEF、HFmrEF/HFrEF、需要植入起搏器的心脏传导障碍、CTS手术、HCM表型或需要瓣膜置换术的重度AS），并且CA的患病率随着年龄的增长而增加。
男性和女性均可能患有CA，诊断检查应包括寻找单克隆免疫球蛋白，以避免遗漏AL-CA患者，如果不治疗，其生存期比ATTR-CA患者短得多。
目前在欧洲最常用的99mTc磷酸盐是99mTc-DPD（3,3-二磷酸-1,2-丙烷二羧酸盐）和99mTc-HMDP（羟亚甲基）。相比之下，99mTc-PYP（焦磷酸）是美国、加拿大和日本唯一可用的示踪剂。
单光子发射计算机断层扫描成像（SPECT）能够更准确地评估心肌和血池中的示踪剂摄取，并被所有协会推荐。
通过主动筛查确定的CA患者中，男性所占比例较高，表明性别为女性是一个保护因素。尽管如此，女性占HFpEF患者的27%和CTS患者的36%（两种情况具有特征性的女性优势），也占重度AS患者的33%。
专家点评
心肌淀粉样变性主要包括免疫球蛋白轻链淀粉样变性和转甲状腺素蛋白淀粉样变性，由于症状隐匿、诊断困难等各种原因，CA的流行病学依然不是非常确切。本篇meta分析主要归纳分析了CA在一般人群及特殊人群中的流行病学情况，有助于我们了解此类疾病的分布，利于我们对此类疾病的早期发现和确诊，并且进一步提出了需要高度怀疑CA的临床表型人群：HFpEF、HFmrEF/HFrEF、需要植入起搏器的心脏传导障碍、CTS手术、HCM表型或需要瓣膜置换术的重度AS。
笔者作为临床医师，认为这篇文章最大的价值在于它向我们提供了各种人群中CA的大概分布情况。尤其是对于心力衰竭患者和主动脉狭窄患者，CA的患病率远远高出我们既往的认知。从笔者自身经验来看，心电图的低电压表现以及左室壁增厚是CA的最简单有效的辅助检查参考指标。现在诊断CA已经有了血尿免疫固定电泳、99mTc-PYP等无创检测手段，只要在临床诊治中不轻易遗忘这类疾病，尤其是在本文提到的几种临床类型的人群，那么CA的早期诊治将不再是难题。
转自：“医谱学术”微信公众号
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