二尖瓣狭窄 (MS) 和反流是美国最普遍的瓣膜病，并且与死亡率和心力衰竭的发生率增加有关。过去的瓣膜病通常是由风湿性心脏病引起的；然而，现在大多数瓣膜疾病都是退行性的。感染性心内膜炎仍然不常见，发病率约为每 10 万人年 2 至 10 例。众所周知，生物瓣膜会随着时间的推移（大约 15 年）退化，并且标准是再次手术，尽管其与较高的发病率和死亡率相关。具有 TMVR 的瓣中瓣 (ViV) 治疗策略可被视为高手术风险患者的替代选择。

Am J Case Rep.：经导管二尖瓣瓣中瓣置换术的挑战性病例（2023.1.12）

案例回顾

一名 39 岁的男性在过去几个月因纽约心脏协会 IV 级呼吸困难进行性恶化的症状入院。他还患有端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、胸痛、咳嗽和劳力性呼吸困难。

他过去的病史包括慢性肾病、血液透析和复杂的瓣膜病史，从 2016 年他的原生 MV 的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 心内膜炎开始。这是通过 29 毫米 Epic 猪生物假体瓣膜解决的。2017 年复发性细菌性 (MRSA) 心内膜炎伴有瓣膜裂开和真菌性动脉瘤，导致用另一个 29 毫米 Epic 猪瓣膜进行重做 MV 置换。随后，他继续接受 Bactrim 的慢性抗生素抑制治疗。2019 年，由于钙化，注意到 MV 小叶严重血管翳形成并伴有严重狭窄，需要在 2019 年使用 29 毫米 SAPIEN 3 瓣膜进行经导管 ViV 置换。

就诊时，他的体格检查显示心肺功能正常，心率和节律正常，听诊无杂音，查体无颈静脉怒张。存在微量双侧凹陷性水肿。肺部检查显示呼吸努力正常，所有领域均听诊清晰的肺音。

最近在门诊环境中进行了经胸超声心动图 (TTE)，显示严重的 MV 狭窄。最初的实验室检查基本上没有什么特别之处，没有发现新的或持续的感染。进行了经食管超声心动图 (TEE) 以进一步检查他恶化的呼吸困难、咳嗽和胸痛，这证实了一个功能失常的、严重狭窄的生物瓣膜 (图 1), 前叶固定在闭合位置。通过 4.35 的速度时间积分比和每分钟 52 次心跳时 12 mmHg 的平均压力梯度确定严重狭窄。MV 的计算机断层扫描还显示严重狭窄的生物瓣膜 MV（29 毫米 SAPIEN 3 瓣膜）位于手术瓣膜（29 毫米 St. Jude Epic 生物瓣膜）内，大小合适且左心室流出道风险低阻碍（图 3). 最后，进行了左右心导管检查，显示轻度非阻塞性冠状动脉疾病和重度肺动脉高压，平均肺动脉压为 50 mmHg。尽管他的胸外科医师协会评分没有升高，但考虑到之前有 2 次胸骨切开手术和包括严重肺动脉高压在内的复杂病史，心胸外科团队建议采用经皮瓣中瓣中瓣 (ViViV) 手术。

图1：术前经食管超声心动图 (TEE)：TEE上二尖瓣连续波流入多普勒显示生物二尖瓣严重狭窄，平均梯度为 11.72 mmHg。

图 2：部署前经食管超声心动图上严重狭窄的生物二尖瓣的三维图像：外科医生从左心房看到的视图显示严重的小叶限制和严重减少的瓣膜开口。

图 3：二尖瓣的计算机断层扫描评估：评估瓣环尺寸并确定新瓣膜的合适尺寸。

图 4：新左心室流出道 (LVOT) 的计算机断层扫描评估：显示瓣膜植入后的平均面积为 26.44 mm，这将是 LVOT 阻塞的低风险。

患者接受了经皮经导管 MV 置换术 (TMVR)，在 TEE 引导下将 26 毫米 SAPIEN 3 Edwards 瓣膜放置在之前的 29 毫米 SAPIEN 瓣膜内。经过仔细考虑，我们能够使用在 14 个大气压下部署的 26-mm×4.5-cm 真实气球，使未完全扩张的 SAPIEN 29-mm 生物假体瓣膜环破裂。图 5显示球囊扩张前的瓣膜外观，随后出现明显的腰部（图 6)，最终解决了腰部和之前瓣膜明显断裂的问题(图 7)。这允许充分部署新的生物假体（图 8)。术后 TTE 显示 SAPIEN TMVR 阀位置良好，MV 梯度从 12 mmHg 降低到 7 mmHg，新的速度时间积分比为 1.0 (图 9)。他最终出院回家，症状明显改善（纽约心脏协会 I 级）。

图 5：扩张前：透视显示重叠的先前部署的瓣膜支架支柱。

图 6：持续腰围：透视显示初始球囊充气后明显腰围。

图 7：扩张后：透视显示球囊高压充气后腰部和支架支柱断裂的分辨率。

图 8：生物二尖瓣在部署后经食管超声心动图上的三维图像：外科医生的观点显示成功放置新的生物二尖瓣，瓣叶完全打开，瓣膜面积增加，与图 2。

图 9：术后经食管超声心动图：二尖瓣展开后的连续波流入多普勒显示严重狭窄消退，平均梯度改善为 4.16 mmHg。

讨论

生物瓣膜比机械瓣膜有优势，因为血栓并发症更少，避免了抗凝，但随着时间的推移，生物瓣膜会退化，需要再次干预。TMVR 在 ViV 程序中的早期使用是标签外的，直到 2017 年获得美国食品和药物管理局的批准。

2019 年 ViV 手术的 30 天死亡率为 3.9%，低于 2014 年的 8.8%。首例 ViV TMVR 于 2009 年通过经心尖入路进行。自 2014 年以来，经心尖入路已在很大程度上被经中隔入路取代，76% 至 3.8% 的手术是经心尖进行的。一项测量 1529 名生物二尖瓣退化患者 1 年死亡率的前瞻性登记研究得出结论，经导管二尖瓣 ViV 手术技术成功率高，30 天和 1 年死亡率低，心力衰竭症状显着改善。

虽然 ViViV 二尖瓣手术病例很少（2016 年至 2019 年报告了 11 例），但进行 ViV 手术的频率正在增加。胸外科医师协会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗登记处指出 ViV TMVR 稳步增加。从 2014 年到 2019 年，病例数量增加了10倍，从71 例增加到 873 例二尖瓣 ViV 手术。总体而言， ViV TMVR 的程序成功率超过 90%，结果易于重现且可预测。 虽然研究表明 ViV TMVR 有良好的结果，但由于病例较少，尚未在 ViViV TMVR 的病例中复制心力衰竭症状逆转和持续瓣膜性能的可比较结果。

结论

这是一个成功的 TMVR 的独特案例，在先前放置在原始生物二尖瓣 ViViV 内的经导管 MV 中，心力衰竭症状显著改善。

转自：“医谱学术”微信公众号

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