ESC、AHA等相关指南建议在选定的患者中考虑血管内超声或OCT检查，以优化支架植入。关于血管内成像引导下的PCI治疗复杂冠状动脉病变的临床结果，与血管造影引导下的PCI的结果相比，数据有限。在2023年3月5日ACC.23/WCC会议中，韩国三星医疗中心Joo-Yong Hahn教授汇报了RENOVATE-COMPLEX-PCI试验的解读——复杂冠状动脉疾病的血管内成像与血管造影引导的经皮冠状动脉介入治疗的比较。在“ACC-2023同步热点速递”栏目中，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队张晓铭医生对这项最新突破性临床试验进行解读，由翟光耀教授点评，共同探讨IVUS或OCT血管内成像引导下的PCl与血管造影引导下的PCI相比，是否能改善复杂冠状动脉病变患者的临床疗效。

目前临床上复杂冠脉病变的定义，包括以下九条：

1.真分岔病变(麦地那分类)，侧分支≥2.5mm；

2.慢性完全闭塞(≥3个月)；

3.无保护左主干(LM)疾病PCI；

4.植入支架长度≥38mm；

5.多血管PCI(一次PCI治疗≥2条心外膜冠状动脉)；

6.需要多个支架(每个患者≥3个支架)；

7.支架内再狭窄病变；

8.严重钙化病变；

9.冠状动脉口病变(LAD, LCX, RCA)。

该研究中对患者的纳入排除标准如下：

最终纳入患者的基线临床特点：

研究设计

以下是RENOVATE-COMPLEX-PCI试验的研究设计：符合纳入标准的患者按照2：1随机分配到影像指导组和造影指导组。

关于PCI和血管内造影的一点说明：对于被分配到血管内成像组的患者，IVUS或OCT的选择由操作员自行决定。血管内成像可在PCl过程中的任何时间使用，但在支架植入后必须使用，以确定支架段是否优化。

经血管内成像的PCI优化标准

1.参考血管尺寸、支架尺寸和长度选择的标准化方案。

2.在左主干病变中，MSA（最小支架面积）＞7 mm2用于左主干远端狭窄，＞8 mm2用于左主干近端狭窄。

3.如果没有进行支架优化，建议进一步扩张支架或额外的支架植入，并要求重复血管内成像评估。

研究终点

主要终点是靶血管失败，即心脏死亡、目标血管相关Ml或临床驱动的目标血管重建的复合。次要终点：无手术相关性的MI靶血管失败；靶血管血运重建；心源性死亡或靶血管相关的MI；任何血运重建（临床驱动）；靶血管相关性Ml伴或不伴手术相关性Ml；明确支架内血栓形成；非目标血管相关MI；任何有或没有手术相关的Ml；靶病变血运重建。主要终点事件和次要终点事件的汇总如下：

在中位随访时间2.1年时，血管内成像组1092例患者中有76例发生了主要终点事件，血管造影组547例患者中有60例发生了主要终点事件。

血管内成像组无手术相关心肌梗死的靶血管衰竭风险似乎低于血管造影组（累积发生率，5.1% vs. 8.7%;风险比，0.59;95% CI, 0.39 ~ 0.90）。

将血管内成像组又分为了OCT组和IVUS组的三组比较。

该研究的局限性

没有采用盲法，术者是知道患者被分配的试验组。血管成像定义的支架优化仅在45.4%的患者中实现。一种可能的解释是该试验只关注复杂的冠状动脉病变。考虑到血管造影引导的PCl组患者没有进行血管内成像，我们只能通过QCA（定量冠状动脉造影）来评估该组的支架优化。

研究结论

在患有复杂冠状动脉病变的患者中，与血管造影引导的PCl相比，血管内成像引导的PCl减少了心脏死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动靶血管重建的复合因素。RENOVATE-COMPLEX-PCI试验支持复杂冠状动脉病变患者血管内成像引导的PCl。

翟光耀教授点评

临床中冠脉介入医生对腔内影像学的了解和依赖逐步加深，对于复杂病变而言，不论是以往定义的C类病变，还是广义的包括弥漫、分叉、成角、钙化、CTO等病变，可发现在指南和临床实践中IVUS和OCT所代表的腔内影像学应用广泛而深入。

指南中对左主干病变的IVUS和OCT临床应用高度推荐，在左主干的关键区域贴壁膨胀对预后影响至关重要。不论是A型病变还是复杂病变，腔内影像能够帮助我们完善简单病变，从贴壁、膨胀、边缘夹层等方面进行最好优化。

目前腔内影像学指导欠缺大样本、大规模、高证据级别的研究。指南对左主干有推荐，但对整体病变来说推荐级别尚低。在此背景下，该研究对比了复杂PCI病变的腔内影像学指导和造影指导，其最终结果对临床实践价值较大，对改善患者长期预后提供了循证医学证据。

专家简介

翟光耀

首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心主诊医师、副主任医师

清华大学北京协和医学院八年制临床医学博士

美国加州大学旧金山分校及附属医院UCSF Medical Center访问学者

国家卫健委冠心病介入诊疗培训基地导师

欧洲心脏病学会会员（FESC）

中华医学会心血管病学分会青委会委员

中国老年学与老年医学学会转化医学分会常委

海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专委会委员

北京医学会心血管病学分会青委会委员

北京市慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会副主委兼秘书长

OCT Practitioner Workshop创始发起人

《Cardiovascular Innovations and Applications》杂志青年编委、《临床内科杂志》杂志通讯编委、《中华医学杂志》及《中华心血管病杂志》杂志审稿人，主持国家级课题1项、省部级课题1项，包括国家自然科学基金青年项目、北京市科委“首都临床特色诊疗技术研究及转化应用”等，参与科技部重点研发计划等多项课题，发表论文20余篇，其中SCI收录9篇，国家授权发明专利2项，入选北京市科协青年人才托举工程、北京市医管中心青苗人才计划等，作为执行负责人主持机器人辅助冠脉介入治疗、肾动脉交感神经射频消融术、冠脉3D打印生物可吸收支架、冠脉铁基可吸收支架等上市前临床研究。

转自：“医谱学术”微信公众号

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