中华医院管理杂志2023年·39卷·08期 曹坤 陈姬雅 蔡双宁 金军官

摘要

临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容，对于规范医疗行为，提高医疗质量，控制不合理医药费用具有重要的意义。2020年12月，某三级甲等医院基于临床决策支持系统开展了临床路径管理实践，通过分段设计临床路径，动态调整路径执行过程，实施全流程质量控制以及开展绩效评估，并持续改进，全面提升临床路径的管理水平。经过1年实践，基于临床决策支持系统的医院临床路径管理取得良好成效，患者平均住院日从2020年的6.58 d降到2021年的6.32 d，入径人次占出院人次比例从63.10%升至67.47%，入径率从88.32%升至90.43%，变异率从20.03%降至15.00%。该管理实践可为我国公立医院提高临床路径管理质量与效率提供参考。

临床路径管理工作是我国公立医院改革的主要内容之一，对规范医疗行为，提高医疗质量以及控制医药费用不合理增长具有重要意义。建立临床路径的目的是以有效规范的手段治疗路径内患者，以减少不必要的检查和治疗，保障医疗质量，控制医疗成本和提高患者满意度[ 1 , 2 , 3 , 4 ]。目前，临床路径在实际应用中存在不少有待改进的地方，如路径个性化设计不足，缺乏良好的信息化平台，以及路径设计未充分考虑疾病复杂情况等，影响了临床路径的应用与发展[ 5 ]。因此，临床路径管理有必要建立健全临床信息集成系统及变异信息收集系统，及时分析所有相关数据，完善路径策略[ 6 ]。临床路径设计及信息化水平与循证医学和医院一体化信息系统的发展紧密相关[ 7 ]。近年来，随着医院信息化建设的深入发展，大数据和人工智能等先进技术为医院管理提供了强有力的支撑。2020年12月，某三级甲等医院依托大数据驱动的临床决策支持系统，对临床路径管理进行优化，取得良好成效，为我国公立医院提高临床路径管理水平提供参考。

01

我国公立医院临床路径信息化管理现状

近年来，随着信息技术的快速发展，我国临床路径信息化管理的研究和探索逐渐深入[ 8 , 9 , 10 ]。临床路径信息化管理须依托良好的信息平台，通过利用信息系统的控制与提示功能，可有效避免医务人员的操作失误[ 11 ]，同时平台的临床医学信息知识库能协助医师快速制定医疗方案，提高临床诊疗决策的科学性[ 12 ]。目前，我国不少医院的信息化程度还不足以支撑临床路径的顺利推行，影响了医务人员对临床路径应用的积极性[ 6 , 7 ]。

临床决策支持系统(clinical decision support system，CDSS)通过应用大数据和人工智能等信息技术，综合分析医学知识和患者信息，为医务人员的诊疗活动提供帮助，是临床决策的辅助工具，其功能包括路径专家配置、路径执行、变异路径控制与记录以及数据统计与分析等。规范CDSS的应用和管理，对保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善群众就医体验具有重要作用。自2010年我国在三级医院启动了临床路径管理试点工作以来[ 13 ]，将CDSS及大数据技术应用于临床路径信息化管理的场景不多，尚未形成规模效应，有待进一步探索和推广。

02

某医院临床路径管理优化实践

2004年，某三级甲等医院自主研发了以日程安排为主线，兼顾数据分析管理的临床路径管理系统，开始探索临床路径信息化管理，通过与电子病历等医疗信息系统对接，目前已形成医疗路径、护理路径、患者路径和随访路径4个子系统，实现了关键节点警示提醒、单病种质量管理和路径变异管理等。该管理系统以医疗路径为核心，以患者为中心，是医护协同、医患互动的专业化信息管理平台，使临床路径不仅是医护人员的"内部工作指南"，也是医患的"共同治疗计划"，充分发挥了医护患合力，提高医疗质量及效率。

近年来，随着大数据与人工智能技术的发展及临床路径管理形势的变化，医院迫切需要对临床路径管理进行优化和升级。利用大数据技术对临床诊疗数据进行整合和挖掘，利用人工智能技术驱动个性化临床路径的实施和研究，即能满足病例个性化需求，提高入径率，提升路径的医生认可度，又符合复杂疾病的诊疗要求，提高病种实施率及路径使用依从性和临床路径管理质量。2020年12月，医院利用基于大数据和人工智能驱动的CDSS对临床路径管理进行优化，从临床路径设计、执行、全程质量控制及绩效评估等方面入手，全面推动临床路径管理的持续改进，提高临床路径实施质量与临床工作效率。

(一)基于CDSS的临床路径管理系统构架：

临床路径管理系统在4个子系统的基础上，通过对接CDSS，形成3个模块，一是管理模块，用于路径智能分析与优化；二是工具模块，用于路径个性化配置与动态调整，其中临床路径规则引擎是实现临床路径自动调整的规则库，包括临床知识库和路径规划库；三是临床模块，用于路径智能监控与事中提醒。3个模块的有机结合，实现了患者入径智能提醒、主干/分支路径自动化调整以及医嘱自动化生成等功能，提高了临床路径管理的智能化水平。

(二)基于CDSS的临床路径设计：

医院对临床路径采用分段式设计，患者入院后，由医院信息系统采集患者特征数据，包含既往诊断、既往史、检验和检查等数据等，这些信息被上传至CDSS，经逻辑推理算法分析，并根据专科因素、初步诊断及患者特征输出初始化临床路径方案，将其推送给医师，提醒患者入径。患者入径后，CDSS系统自动采集患者各类诊疗数据，结合临床知识库及路径规划库，生成个性化临床路径方案。基于CDSS的临床路径分段式设计具有智能、灵活和方便的特性，能提高临床路径的实用性和入径率，降低路径变异发生率，减轻医师的操作负担，提高临床路径的完成率，见 图1 。

(三)临床路径的动态调整：

因疾病本身具有个体化和复杂多变等特性，导致临床路径实践过程可能会出现患者不入径或中途出径的情况，降低临床路径入径率和完成率[ 14 , 15 ]。基于CDSS的临床路径管理系统通过分析临床诊疗数据，在标准临床路径执行的规则范围内对路径做出实时动态调整，并自动记录变异事件，确保患者病情出现变化的情况下仍能顺利完成路径。临床路径的动态调整覆盖了患者整个临床路径的执行过程( 图2 )，主要包括两类调整方式。一是通过临床路径规则引擎自动调整路径，实时判断患者路径状态是否正常，若发现异常情况，及时记录并向医护人员发送提示，结合临床知识库及路径规则进行逻辑推理，自动调整路径，无须人工干预。二是对路径中复杂变异分支的处理，需要人工干预调整路径。在患者的临床路径中有多个并行任务单元，系统不能准确判断下步诊疗任务的情况下，须医师进行及时干预，选择最佳的诊疗方案。如当患者序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分时，系统会建议再次进行SOFA评分，以确定患者是否存在脓毒症，并提醒医师调整诊疗计划。

(四)全程质量控制：

该临床路径管理系统覆盖临床路径全流程，可实现临床路径全程闭环管理和质量控制，通过对电子病历、护理文书、医嘱和检验检查等数据的解析，实时监测医护人员的路径执行情况，提高路径执行的依从性，并依据诊疗规范自动完成部分疾病的护理评估量表，以及单病种质量控制相关量表，减轻医护人员工作负担，保障临床路径的执行质量。

另外，系统通过汇总国家相关政策、诊疗指南和单病种质量控制相关要求，对医师治疗行为设置预警卡控，协助医师高质量完成临床路径；通过监测临床路径实际完成情况(主要包含临床路径变异率、平均住院日、平均药品费用、平均检查费和平均材料费等指标)，经大数据分析，提出路径改进策略，对相关指标实施PDCA管理[ 16 ]。将PDCA循环模式应用于临床路径的实施与管理中，是促进临床路径持续改进的有效保障，通过不断总结经验，建立科学的、规范的临床路径评价体系，有利于全面提升医院临床路径的管理水平。

(五)绩效评估：

医院成立了临床路径项目组，负责医院临床路径的管理、绩效考核及信息系统优化工作，项目组成员由医务部、护理部、信息中心及部分临床医师组成，组长由分管医疗的副院长担任。项目组借助临床路径管理系统对临床路径实施过程进行全面监控和记录，确保了路径全程留痕可溯源，通过自动化统计临床路径实施结果，辅助临床路径管理人员进行路径分析评价以及实施优良率的评定。另外，项目组依据国家及医院的相关要求，制定了路径实施优良率的评定标准。各临床科室年度考核目标纳入了临床路径入径率和临床路径优良率，以及新增临床路径条数，以保障临床路径的质与量的同步提升，最终实现临床路径的全面优化。

03

成效

2021年底，某医院累计开展临床路径215条，覆盖病种353种，服务患者80余万例，积累了大量有潜在利用价值的临床诊疗数据。患者平均住院日从2020年的6.58 d缩短至2021年的6.32 d，入径人次占出院人次比例从63.10%升至67.47%，入径率由88.32%增至90.43%，变异率由20.03%降至15.00%，临床路径实施的优良率由15.68%增至17.78%。基于CDSS的临床路径管理优化实践取得了良好成效，更好地规范了医疗行为，提高了医师工作效率，为后续医院全面推临床路径管理工作奠定了坚实的基础[ 1 ]。

04

讨论

某医院在临床路径管理实践基于CDSS及大数据等技术，从临床路径的设计、执行和统计分析等方面进行全面优化，减轻了医护人员的负担，提高了临床路径管理的智能化水平，提升病例的入径率，减少路径执行中的变异发生率。CDSS的临床路径管理能有效解决因患者病情变化需医师频繁处理的变异事件，提高临床路径的完成率。另外，CDSS具有较好的数据挖掘、整合和分析能力，可以将医院信息系统数据库中储存的患者诊疗数据应用于临床路径的设计中，提高临床路径的可扩展性[ 17 ]。

目前，基于CDSS的临床路径管理实践处于初步探索阶段，存在一些问题有待解决，如路径的分段式设计加大了路径维护的工作量，各种路径规则的定义较为复杂，除了依据国家诊疗规范和循证医学相关内容外，还需要与各科室达成充分共识，导致新增路径的上线周期较长。笔者建议，医院应注意分段式设计路径的合理性，充分考虑临床实践的可操作性。同时，应借助大数据和人工智能技术，对大量临床诊疗数据进行智能化分析，使临床路径更合理，实现真正的学习型临床路径[ 18 , 19 ]。

另外，为紧跟医保支付改革，医院应持续推进临床路径与疾病诊断相关分组的融合，对临床路径患者的费用进行预测分析，探索病组支付下的临床路径新模式，在路径实施过程中获取医保超支和结余变化趋势以及费用结构情况，最终构建集智能化安全质量控制与标准化费用管控于一体的新型临床路径管理体系。

转自：“医学科研与管理空间”微信公众号

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